СДВГ у взрослых: оценка и лечение в семейной медицине

  1. Диагностические критерии и симптомы
  2. оценка
  3. Дифференциальная диагностика
  4. Медикаментозное
  5. АНТИДЕПРЕССАНТЫ
  6. ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВА
  7. Стратегии самоуправления
  8. Психотерапия

H. RUSSELL SEARIGHT, PH.D., JOHN M. BURKE, PHARM.D., И FRED ROTTNEK, MD, Семейная медицина программы проживания в Сент-Луисе, Сент-Луис, Миссури

Я Fam врач. 2000 ноябрь 1; 62 (9): 2077-2086.

См См. Соответствующий информационный листок о пациенте на синдром дефицита внимания / гиперактивности у взрослых , написанный авторами этой статьи.

Связанные редакции Связанные редакции

Эта статья является примером ежегодного клинического курса AAFP 2000 года по психическому здоровью Эта статья является примером ежегодного клинического курса AAFP 2000 года по психическому здоровью.

Синдром дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ) поражает от 30 до 50 процентов взрослых, которые имели СДВГ в детстве. Точная диагностика СДВГ у взрослых является сложной задачей и требует внимания к раннему развитию и симптомам невнимательности, отвлекаемости, импульсивности и эмоциональной лабильности. Диагностика дополнительно осложняется частичным совпадением симптомов СДВГ у взрослых и симптомов других распространенных психических состояний, таких как депрессия и токсикомания. В то время как стимуляторы являются распространенным методом лечения взрослых пациентов с СДВГ, антидепрессанты также могут быть эффективными. Обучение когнитивно-поведенческим навыкам и психотерапия являются полезными дополнениями к фармакотерапии.

Синдром дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ) получает значительное внимание как в медицинской литературе, так и в непрофессиональных СМИ. Исторически СДВГ считалось, прежде всего, детским заболеванием. Тем не менее, последние данные свидетельствуют о том, что симптомы СДВГ сохраняются в зрелом возрасте до 50 процентов людей с СДВГ в детстве. 1 , 2 (стр. 41–75). Поскольку СДВГ является таким хорошо известным расстройством, взрослые, имеющие как объективные, так и субъективные симптомы плохой концентрации и невнимательности, могут представлять семейных врачей для оценки. В то время как симптомы СДВГ были расширены в сторону развития до взрослых, большая часть информации об этиологии, симптомах и лечении этого расстройства поступает из наблюдений и исследований у детей. Исследования по СДВГ у взрослых находятся на ранней стадии. Критерии для СДВГ подчеркивают детское представление, и есть все больше свидетельств того, что диагностические особенности СДВГ принимают другую форму у взрослых.

По ряду причин семейным врачам может быть неудобно оценивать и лечить пациентов с симптомами СДВГ, особенно взрослых без ранее установленного диагноза СДВГ. Во-первых, критерии СДВГ не поддаются объективной проверке и требуют опоры на субъективное сообщение пациента о симптомах. Во-вторых, критерии СДВГ не описывают тонкие когнитивно-поведенческие симптомы, которые могут затрагивать взрослых больше, чем детей. В-третьих, наиболее эффективным лечением является длительное использование препарата, включенного в список II, с потенциальным злоупотреблением. 3

Роль семейного врача как диагноста еще более осложняется высокими показателями самодиагностики СДВГ у взрослых. Многие из этих людей находятся под влиянием популярной прессы. Исследования самообращения показывают, что только от одной трети до половины взрослых, которые считают, что у них СДВГ, действительно соответствуют формальным диагностическим критериям. 4 Хотя семейные врачи хорошо осведомлены о СДВГ в детском возрасте, существует заметное отсутствие руководств по оценке первичной медицинской помощи и лечению взрослых с симптомами расстройства.

Диагностические критерии и симптомы

Критерии для СДВГ, как указано в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, 4-е изд. (DSM-IV), описаны в Таблица 1 , 5 DSM-IV описывает три подтипа расстройства: преимущественно гиперактивный, преимущественно невнимательный и смешанный тип с симптомами двух других форм. Симптомы должны постоянно присутствовать с семи лет. В то время как давняя история симптомов часто трудно выявить у взрослых, она является ключевой особенностью расстройства.

Взрослым, у которых сохранились некоторые, но не все, симптомы СДВГ у детей, лучше всего диагностировать как наличие СДВГ с частичной ремиссией. 5 , 6 Хотя критерии DSM-IV для СДВГ могут применяться к взрослым, эти измерения, как правило, отражают проявления у детей. Тонкость симптомов СДВГ у взрослых привела к нескольким модификациям существующих критериев. Вместо того, чтобы требовать шести симптомов невнимательности или гиперактивности DSM-IV, некоторые исследователи предлагают требовать только пяти таких поведений для пожилых пациентов. 7 Кроме того, симптомы принимают различные формы у взрослых.

Растет согласие с тем, что центральной особенностью СДВГ является растормаживание. 8 Пациенты не могут помешать себе немедленно реагировать, и у них есть недостатки в способности контролировать свое поведение. Гиперактивность, в то время как общая черта среди детей, вероятно, будет менее явной у взрослых. Склонность к «движению», наблюдаемая у многих детей с СДВГ, сменяется у взрослых беспокойством, затруднением расслабления и ощущением хронической «на грани». 1

Дефицит в постоянном внимании и концентрации, вероятно, сохранится и может стать более очевидным в позднем подростковом и раннем взрослом возрасте по мере увеличения обязанностей. Назначения, социальные обязательства и сроки часто забываются. Импульсивность часто принимает форму неуместного в социальном отношении поведения, такого как выбрасывание мыслей, которые являются грубыми или оскорбительными. В то время как о многих симптомах сообщают другие в жизни пациента, проблема, часто выражаемая взрослыми с СДВГ, заключается в разочаровании неспособностью быть организованным. 1 Расстановка приоритетов является еще одним распространенным источником разочарования. Важные задачи не завершены, в то время как тривиальные отвлечения получают чрезмерное время и внимание.

Вендер разработал набор критериев СДВГ, называемых критериями Юты, которые отражают отличительные признаки расстройства у взрослых ( Таблица 2 ). 2 (pp122–43) Диагноз СДВГ у взрослого человека требует давней истории симптомов СДВГ, начиная с по крайней мере семи лет. При отсутствии лечения такие симптомы должны были постоянно присутствовать без ремиссии. Кроме того, гиперактивность и плохая концентрация должны присутствовать во взрослом возрасте, наряду с двумя из пяти дополнительных симптомов: аффективная лабильность; горячий характер; неспособность выполнить задачи и дезорганизация; стрессовая непереносимость; и импульсивность.

Критерии Юты включают эмоциональные аспекты синдрома. Эпизоды вспыльчивости, характеризуемые частыми извержениями гнева, не пропорциональными осадителям, часто «уносятся» быстрее для пациента, чем для коллег и членов семьи. Аффективная лабильность характеризуется короткими, интенсивными вспышками аффекта, варьирующимися от эйфории до отчаяния и гнева; взрослый СДВГ воспринимает ее как неконтролируемую. В условиях повышенного эмоционального возбуждения от внешних требований пациент становится более дезорганизованным и отвлекающим. 2 (Pp122-43)

Другая модель СДВГ у взрослых отличается от DSM-IV, но совпадает с критериями Вендера и включает пять областей. 9 В этой модели пять основных измерений ADHD включают следующее: активация и организация; постоянное внимание; устойчивая энергия и усилия; управление аффективными помехами; и рабочая память и доступ к отзыву. Активация относится к трудностям инициирования и организации ежедневных задач. Постоянное внимание включает в себя такие аспекты, как отвлекаемость, мечтательность и необходимость перечитывать материал, чтобы понять его. Устойчивая энергия и усилие означают сонливость, непоследовательную работу и плохое выполнение задач. Управление аффективным вмешательством включает в себя трудности управления критикой, а также легкое разочарование, раздражительность и плохую мотивацию. Проблемы с памятью охватывают недавнюю и удаленную память для повседневных действий и материалов, связанных с заданиями. 9

Другая модель, которая служит основой для контрольного перечня симптомов Коупланда для СДВГ у взрослых, включает восемь аспектов: невнимательность и отвлекаемость; импульсивность; проблемы уровня активности; несоблюдение; проблемы с неуспеваемостью, дезорганизацией и обучением; эмоциональные трудности; плохие отношения со сверстниками; и нарушенные семейные отношения. 10

оценка

Тонкость и субъективность симптомов СДВГ у взрослых, а также отсутствие единого «золотого стандарта» для подтверждения диагноза делают оценку особенно сложной. Оценка взрослых с симптомами СДВГ требует взвешивания и интеграции ряда данных, включая историю болезни пациента, самоотчеты пациента о симптомах и тестирование психического статуса ( Таблица 3 ). Тщательный анамнез должен включать в себя акцент на прошлой успеваемости и поведении в школе, предыдущей и текущей психиатрической терапии, а также сообщения о конкретных симптомах невнимательности, отвлекаемости и дезорганизации. СДВГ в настоящее время понимается как нейроповеденческое состояние, которое обычно проявляется в дошкольном возрасте и становится более выраженным в ранних начальных классах.

Обширная, последовательная картина симптомов СДВГ, начиная с раннего детства, должна быть обнаружена во время анамнеза. Пациенты с СДВГ могут испытывать трудности с точным напоминанием соответствующей истории. 11 Взрослых пациентов следует попросить предоставить любые доступные школьные записи и собрать информацию от родителей и других взрослых, которые знали их как детей. Поскольку взрослые с СДВГ могут не ценить свои симптомы, в идеале в опрос должны быть включены супруга пациента или другой значимый человек в жизни пациента. Недавнее появление симптомов или эпизодические эпизоды симптомов должны вызывать обеспокоенность по поводу правильности диагноза СДВГ.

Тремя наиболее часто используемыми показателями самоотчетов по СДВГ являются шкала оценок Вендера, 12 контрольный список симптомов Коупленда и шкала Брауна ( Таблица 4 ). Хотя инструменты самоотчета могут быть полезны для первоначального скрининга, их не следует использовать отдельно для диагностики СДВГ у взрослых. Высокие оценки, вероятно, в различных психиатрических условиях. Проблемы с вниманием, концентрацией, аффективной лабильностью, импульсивностью и выполнением задач неспецифичны и могут быть связаны со многими формами психопатологии.

Тестирование психического статуса часто полезно при оценке когнитивных функций пациента в офисе, но снижение производительности при тестировании психического статуса может быть результатом многочисленных психиатрических и медицинских состояний. Когнитивные задачи включают в себя повторение серийных цифр 7 для оценки концентрации, разрядов цифр вперед и назад для оценки внимания и немедленного отзыва для оценки кратковременной памяти. Кратковременную память можно оценить, попросив пациентов устно вспомнить короткий абзац, который был им прочитан. Способность пациента следить за соответствующими стимулами, игнорируя при этом отвлекающие факторы, может быть оценена с помощью задач бдительности, в которых пациенту читают последовательность букв и говорят, что нужно постучать пальцем, когда произносят целевую букву. Вербально управляемые математические проблемы являются более сложными задачами, которые требуют концентрации и решения проблем.

Медицинская оценка должна включать неврологическое обследование. Существуют предположения, что у пациентов с СДВГ чаще встречаются «мягкие неврологические признаки», в том числе проблемы с дискриминацией справа налево, двигательными движениями переполнения и сложностями секвенирования. 13 Лабораторные тесты могут включать уровень свинца в сыворотке крови и функцию щитовидной железы. 13 , 14

Дифференциальная диагностика

Пациенты с рядом психиатрических состояний могут подчеркивать трудности с концентрацией внимания, внимания или кратковременной памятью, когда они описывают свои проблемы врачу. 14 Важно исключить другие психиатрические состояния, большинство из которых на самом деле более распространены среди взрослых, чем СДВГ ( Таблица 5 ). В частности, тяжелая депрессия и злоупотребление психоактивными веществами обычно сопровождают СДВГ у взрослых.

Важно отметить, что большинство взрослых с СДВГ не имеют «чистой» формы расстройства. Коморбидность, скорее всего, будет правилом, чем исключением. Не ясно, являются ли эти сопутствующие психиатрические состояния психологическим эффектом существовавшего ранее СДВГ или просто связаны с СДВГ. 2 Например, злоупотребление психоактивными веществами могло развиться как способ уменьшить разочарование, возникающее из-за отвлекаемости, невнимательности и импульсивности. Если у пациента с СДВГ существует сопутствующее психиатрическое расстройство, пациент должен быть проинформирован о симптомах СДВГ, которые будут устранены с помощью стимулирующей терапии, и о симптомах другого психического состояния, которые могут потребовать дополнительного лечения.

В дополнение к физическому осмотру и лабораторным исследованиям в дифференциальной диагностике важна полная история болезни. Медицинские состояния, которые могут имитировать СДВГ у взрослых, включают гипертиреоз, мелкие и частичные сложные судороги, нарушения слуха, заболевания печени и токсичность свинца. 13 Кроме того, апноэ во сне и лекарственные взаимодействия следует рассматривать как возможные причины невнимания и гиперактивности. 13 , 15 Пациенты с историей травмы головы могут также иметь проблемы с вниманием, концентрацией и памятью. 16

Медикаментозное

СТИМУЛЯТОРЫ

Патофизиологическая основа СДВГ основана на дисбалансе метаболизма катехоламинов в коре головного мозга, а средства, используемые для лечения этого расстройства у взрослых, как и у детей, увеличивают доступность дофамина и норэпинефрина. 17 , 18 Варианты фармакотерапии приведены в Таблица 6 , Как и у детей, стимуляторы являются наиболее часто используемой категорией лекарств у взрослых с СДВГ.

Метилфенидат (риталин) и декстроамфетамин (декседрин) эффективны для улучшения внимания и концентрации внимания, а также для снижения импульсивности у взрослых с СДВГ. 18 Хотя пемолин (Cylert) химически отличается от двух других агентов, он обладает механизмом действия, сходным с механизмом действия метилфенидата и декстроамфетамина. Эти агенты стимулируют высвобождение катехоламинов из мест хранения в синапсах центральной нервной системы. Поскольку катехоламиновые рецепторы распространены по всей центральной нервной системе, точный фокус фармакологического эффекта неясен. Предполагается, что повышение концентрации норадреналина и дофамина в стволе головного мозга, среднем мозге или лобной коре отвечает за увеличение концентрации внимания и способности к концентрации, возникающих при использовании стимуляторов. Поскольку стимуляторы могут вызывать эти эффекты у пациентов без СДВГ и поскольку не все пациенты с СДВГ улучшаются при такой терапии, ответ пациента не может использоваться для подтверждения или исключения диагноза СДВГ. 3

Кажется, что каждый из доступных в настоящее время стимуляторов одинаково эффективен при лечении симптомов СДВГ, но они отличаются по времени действия. Стимуляторы, как правило, хорошо переносятся и связаны только с легкими побочными эффектами. Распространенным побочным эффектом является нарушение сна, которое характеризуется задержкой начала сна. Хотя начальная бессонница может быть побочным эффектом стимуляторов, она также является частой жалобой взрослых с нелеченным СДВГ. Поэтому, если проблемы со сном развиваются после начала терапии, может быть полезно оценить характер сна пациента за несколько недель до изменения дозировки или времени введения. Другим побочным эффектом стимуляторов может быть снижение аппетита, что приводит к потере веса.

Сердечно-сосудистые эффекты стимуляторов имеют потенциально большее беспокойство у взрослых, чем у детей. Может наблюдаться умеренное увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления, но они обычно не являются клинически значимыми. 19 Поскольку влияние стимуляторов на артериальное давление может быть переменным, артериальное давление следует контролировать и тщательно контролировать при начале лечения стимуляторами у пациентов с гипертонией. 20

Из-за риска гепатита с пемолином, использование этого агента рекомендуется только у пациентов, которые не смогли ответить на другие стимуляторы. 18 Базовое определение сывороточной аланинаминотрансферазы (ALT) должно быть получено до начала терапии пемолином и каждые две недели во время терапии. По словам производителя, терапию пемолином следует прекратить, если уровень АЛТ превышает в два раза верхние пределы нормы или если развиваются симптомы заболевания печени. Производитель пемолина разработал форму согласия, которая описывает риски, связанные с этим препаратом, и рекомендует пациентам подписать форму до начала терапии.

Некоторые предписывающие проблемы окружают использование контролируемых веществ, таких как стимуляторы. Следует проявлять осторожность не только при постановке диагноза СДВГ, но и во избежание использования стимуляторов у пациентов с наркоманией в анамнезе. С другой стороны, взрослым пациентам могут потребоваться большие дозы, чем те, которые обычно назначают детям. Поэтому важно документировать симптомы пациента и реакцию пациента на каждую дозировку, поскольку количество титруется в сторону увеличения. Поскольку метилфенидат и декстроамфетамин являются веществами, контролируемыми С-II, большинство штатов ограничивают рецепты 30-дневным запасом и не разрешают пополнение запасов. Кроме того, обычно требуются письменные копии рецепта. Такие требования требуют частого контакта между пациентом и врачом для переоценки и обновления рецепта. Пемолин классифицируется как контролируемое вещество C-IV, которое обычно можно пополнять до пяти раз в течение шести месяцев после первоначального назначения.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

В качестве средства повышения концентрации катехоламинов в центральной нервной системе для лечения СДВГ были оценены антидепрессанты, которые ингибируют обратный захват норадреналина. 17 Трициклические антидепрессанты (ТСА), которые ингибируют поглощение норэпинефрина и серотонина, могут быть эффективными, в то время как реакция на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) была менее перспективной у взрослых с СДВГ. 18 , 21 Вторичные аминные ТСА, такие как дезипрамин (норпрамин) и нортриптилин (памелор), могут быть предпочтительными из-за более сильного воздействия на норэпинефрин, чем на серотонин, и лучшего профиля побочных эффектов. 17 Бупропион (Wellbutrin), атипичный антидепрессант с более стимулирующими свойствами, чем ТСА, также может быть эффективным. 17 Терапия ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) вызывала вариабельные ответы у пациентов с СДВГ, но может быть опробована у пациентов, которые плохо реагировали на другие виды терапии.

Антидепрессантная терапия у взрослых с СДВГ может быть особенно полезна в снижении аффективной нестабильности и контроле сопутствующих нарушений настроения. Из-за различных эффектов стимуляторов и антидепрессантов, некоторые пациенты могут извлечь выгоду из комбинации стимулятора и антидепрессанта.

Неблагоприятные эффекты антидепрессантов часто ограничивают способность титровать дозу до эффективного уровня. Из-за возможности нарушения сердечной проводимости, электрокардиограмма должна быть получена до начала терапии TCA и после стабилизации дозы. Сонливость встречается часто, но ее можно свести к минимуму, принимая антидепрессант перед сном и медленно титруя до целевой дозы. Антихолинергические эффекты, такие как сухость во рту, запоры и задержка мочи, также могут вызывать проблемы. Увеличение веса и постуральная гипотензия могут быть проблематичными. Сексуальная дисфункция чаще встречается у агентов, влияющих на обратный захват серотонина, поэтому она может быть реже у вторичных аминных ТЦА. Если седация проблематична, альтернативным средством может быть бупропион. Однако использование бупропиона противопоказано пациентам с судорогами в анамнезе. Если антидепрессант переносится в эффективной дозировке, это может быть разумной альтернативой для пациентов с сопутствующей депрессией или альтернативой контролируемому веществу.

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВА

Симпатолитики также использовались при лечении СДВГ. Клонидин (Catapres) является агонистом альфа 2 центрального действия, который уменьшает симпатический отток из центральной нервной системы. Хотя этот агент может быть полезен для детей и подростков, особенно для тех, у кого есть значительная гиперактивность и агрессивное поведение, преимущества у взрослых менее очевидны. Седация является наиболее распространенным побочным эффектом клонидина. Антигипертензивные эффекты клонидина могут быть полезны для пациента с гипертонией, но могут ограничивать его полезность для других пациентов.

Стратегии самоуправления

Взрослые с СДВГ получают значительную выгоду от прямого обучения о расстройстве. Они могут использовать информацию о своих дефицитах для разработки компенсационных стратегий. Планирование и организацию можно улучшить, побуждая пациентов составлять списки и использовать компьютеризированные графики. Размещение большого календаря с важными датами и сроками в центральном месте дома или на рабочем месте является ценным средством памяти. 20 Способы уменьшения отвлекающих факторов могут включать в себя наличие стола без помех, стол в стиле Carrel или офис без окон. Взрослые с СДВГ могут выиграть от раннего прихода на работу для выполнения задач до прибытия коллег и звонков телефонов. Большинство взрослых знают о своих «личных часах» и знают свое лучшее время для выполнения интеллектуально сложных задач. Выполнение задач можно улучшить, систематически разбивая большие проекты на управляемые «куски», каждый из которых имеет свой конечный срок. 20

Взрослых с СДВГ следует информировать об их повышенном риске для наркозависимости и алкогольной зависимости, и их следует поощрять пить в умеренных количествах или практиковать воздержание.

Психотерапия

Семейное и индивидуальное консультирование и группы самопомощи часто являются ценным дополнением к фармакотерапии и обучению навыкам. В частности, среди недавно диагностированных взрослых может быть расширенный психологический анамнез низкой самооценки, неудач, частой смены работы и проблем в отношениях. Индивидуальная психотерапия, которая фокусируется на основных проблемах самооценки наряду со способами улучшения способности пациента контролировать работу и социальные навыки, может быть неоценимой.

Женатые пациенты часто имеют значительные конфликты в отношениях, возникающие из-за забытых обязательств, импульсивных решений и эмоциональных всплесков. Работа с супружеской парой для улучшения коммуникативных навыков, разрешения конфликтов и решения проблем, а также информирование супруга пациента о СДВГ может значительно улучшить отношения. 20 Наконец, организации самопомощи, такие как дети и взрослые с синдромом дефицита внимания (CHADD; 800-233-4050), предоставляют дидактическую информацию о расстройстве.

Похожие

Xiaomi Mi5s Plus: цена, характеристики и лучшие предложения
4ГБ 64ГБ 5 3 4 4 £ 225 £ 229 £ 229 € 259 € 263 € 263 £ 266 $ 290 $ 295 $ 295 € 306 $ 343 zł 1 116 zł 1 134 zł 1 134 R $ 1 154 R $ 1 173 R $ 1 173 zł 1318 R $ 1364 MX $ 5 561 MX $ 5 653 MX $ 5 653 MX $ 6 571 руб. 18 844 руб. 19 156 руб. 19 156 ₹ 20 415 ₹ 20 753 ₹ 20 753 руб. 22 265 ₹ 24 122 Нет в наличии 6GB 128GB 2 £
Купить джинсы, которые подходят | Понять Джинсовый крой и стиль
Срез ботинка. Низкий рост. Тонкий крой. Свободная посадка. Высокий рост. За эти годы джинсовая ткань превратилась в свой маленький мир терминологии и чисел, которые вы не увидите в других местах мужской одежды. Для случайного покупателя эти условия
Dataset Мы анализируем динамические свойства валюты BitCoin (как самой популярной из цифровых валю...
Dataset Мы анализируем динамические свойства валюты BitCoin (как самой популярной из цифровых валют) и поисковые запросы в Google Trends и Wikipedia как свидетельства интереса и внимания инвесторов. Временные ряды для валюты BitCoin на наиболее ликвидном рынке (Mt. Gox) доступны с 17.7.2010 с самой высокой заявленной частотой (тик), равной 1 минуте. Однако рынок оставался крайне неликвидным в течение приблизительно первого года своего существования. Чтобы
Руководство по эксплуатации Microsoft Lumia 535
Этот сайт использует куки для предоставления услуг на самом высоком уровне. Дальнейшее использование сайта означает, что вы соглашаетесь с их использованием. Закрыть Узнать больше https://www.instrukcjaobslugipdf.pl/privacy-policy
Kruger & Matz Edge 1084 - планшетный тест с LTE, клавиатурой и Windows 10
... индой и клавиатура Kruger & Matz Edge 1084 станет настоящим праздником. Он имеет экран IPS, большое количество разъемов и модем 4G. Что еще соблазняет вас? Технические характеристики Kruger & Matz Edge 1084 LTE 263 x 166 x 9,6 мм 628 г IPS 10,1 '', разрешение 1920x1080, 218ppi Intel Atom x5-Z8300 4 ядра, 1,4 ГГц, Intel Z8300 Intel Graphics (Cherry Trail) 2,0 ГБ 32 ГБ microSD, до 128 ГБ 7500 мАч Windows 10.0 Home 802.11 a / b / g / n, Miracast
Едем на море. Что взять? Собираясь на море, нужно не забыть самое главное. Сейчас мы рассмотрим вещи, ко...
Едем на море. Что взять? Собираясь на море, нужно не забыть самое главное. Сейчас мы рассмотрим вещи, которые вам нужно взять с собой на отдых. Кроме этого обязательно вам нужно взять лекарства. Не исключено, что они вам понадобятся. Посмотрите интересные места куда поехать отдыхать летом, туда можно купить горящие
5 лучших мужских таблеток на рынке, которые действительно работают (2019)
5 лучших мужских таблеток на рынке, которые действительно работают (2019) Если вы читаете это, скорее всего, вам нужна небольшая помощь в спальне или вы ищете способ добиться более интимной встречи. Реальность такова, что, хотя есть лекарства, отпускаемые по рецепту, такие как знаменитая маленькая голубая таблетка, таблетки по рецепту опасны тем, что могут привести к различным побочным эффектам, таким как проблемы с сердцем, проблемы со зрением, проблемы со слухом и головокружение.
Что еще соблазняет вас?
Что взять?
Что взять?